prof. G. Bernhard Landwehrmeyer

Przewodniczący Komitetu Wykonawczego
Europejskiej Sieci Badań Choroby Huntingtona

Sesja I:  Młodzi obciążeni genetycznie - praca, kariera, rodzina 

moderatorki sesji: Danuta Lis i Dorota korycińska - psycholog

Udział w sesji wzięli: Jerzy Marcinkowski, Filipa Julio, Maria Dovirak, Dorota Hoffman Zacharska, Wioletta Krysa, Magdalena Cieślak, Daniel Zielonka.

Sesja w formie warsztatów i otwartej dyskusji.

Sesja II:  Choroba przewlekła - diagnostyka, profilaktyka, terapia 

moderator sesji: Jerzy T. Marcinkowski

Poprawa warunków życia cierpiących na rzadkie choroby w Polsce

Jacek Graliński

Choroby rzadkie (ang. rare diseases) występują z częstością nie wyższą niż 5 na 10 000 osób. Szacuje się, że liczba rozpoznań waha się pomiędzy 5 - 8 tys., a w ciągu życia cierpi na nie 6 - 8% populacji - w UE to 27 - 36 mln osób (w Polsce 2,3 - 3 mln). 50% rzadkich chorób dotyczy dzieci, 30% pacjentów umiera przed 5 r. ż. Odpowiadają za 30% hospitalizacji w szpitalach dziecięcych, 40 - 45% zgonów przed 15 r.ż. oraz 10 - 25% chorób przewlekłych u dorosłych.

Choroby rzadkie w prawodawstwie UE uzyskały szczególny status w działaniach w zakresie zdrowia publicznego (programy na lata 1999-2003 oraz 2008-2013) poprzez ustanowienie i realizację narodowych planów w celu: „zapewnienia pacjentom cierpiącym na rzadkie choroby dostępu do opieki zdrowotnej wysokiej jakości, w tym diagnostyki, leczenia, rehabilitacji, wsparcia gwarantującego maksimum niezależności osób i dostępu do leków sierocych”.

W dniu 28 lutego 2012 roku Minister Zdrowia polecił przewodniczącemu Zespołu ds. Chorób Rzadkich, przygotowanie dokumentu strategicznego „Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich - mapa drogowa”. Zadanie zostało wykonane dużym wysiłkiem wielu środowisk do końca 2012 roku. Obecnie trwają konsultacje przed przyjęciem dokumentu, co pozwoli na dalsze szerokie prace wdrożeniowe - opracowanie Narodowego Programu Chorób Rzadkich uwzględniającego istotne zmiany organizacyjne, legislacyjne oraz odpowiednie środki finansowe.

Interpretacja wyników badań molekularnych w chorobie Huntingtona

Wioletta Krysa

Choroba Huntingtona (HD) należy do grupy zwyrodnieniowych chorób układu nerwowego, o późnym wieku wystąpienia pierwszych objawów klinicznych. Molekularny czynnik etiologiczny HD - mutacja dynamiczna prowadząca do ekspansji powtórzeń CAG w genie HTT - został zidentyfikowany w 1993 r. Natomiast w Polsce wykonanie testu genetycznego, który potwierdza lub wyklucza obecność mutacji będącej przyczyną tej choroby, jest dostępny w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie (Zakład Genetyki, Pracownia Molekularnych Podstaw Chorób Neurodegeneracyjnych) od 1995 r.

Wraz z odkryciem genu i mutacji odpowiedzialnej za wystąpienie objawów choroby Huntingtona została także szczegółowo scharakteryzowana jego struktura. Do najbardziej znamiennych cech zalicza się wysoki polimorfizm (zróżnicowanie) liczby powtórzeń trójnukleotydowych (CAG), zarówno w zdrowej populacji jak i w grupie pacjentów. Na podstawie licznych publikacji i opracowań ustalono swoiste zakresy - prawidłowy i patogenny: norma 10-35 (CAG)n, patologia >= 36 (CAG)n. Zarówno w zakresie prawidłowym jak i nieprawidłowym wyróżnia się ponadto dodatkowe podzakresy (kategorie alleli):

• allele pośrednie (prawidłowe) - zawierają 27-35 powtórzeń CAG, osoba z takim allelem może przekazać do następnego pokolenia gen ze zwiększoną, do zakresu patogennego, liczbą (CAG)n, ale nie jest zagrożona zachorowaniem na HD;
• allele o „niekompletnej penetracji” (nieprawidłowe) - zawierają 36 - 39 (CAG)n, osoby u których badanie wykazało obecność takiego allelu mają wysokie, ale nie 100%, ryzyko zachorowania na HD, wynik wymaga interpretacji w kontekście historii rodzinnej.

Jak już wspomniano, molekularny defekt w HD polega na ekspansji powtórzeń CAG, kodujących aminokwas glutaminę w obrębie otwartej ramki odczytu genu, co na poziomie białka prowadzi do powstania wydłużonej domeny poliglutaminowej. Dlatego też chorobę tę zalicza się do tzw. poliglutaminopatii obok SCA1, SCA2, SCA3/MJD (Machado-Joseph disease), SCA6, SCA7, SCA17/HDL4 (Huntington’s disease-like 4).

Diagnostyka molekularna choroby Huntingtona opiera się na reakcji PCR, w której przy zastosowaniu fluorescencyjnie wyznakowanych starterów amplifikuje się rejon powtórzeń CAG w pierwszym eksonie genu HTT. Następnie produkty reakcji są poddawane rozdziałowi elektroforetycznemu oraz ocenie wielkości otrzymanych fragmentów DNA względem wewnętrznego markera wielkości. W teście genetycznym w kierunku choroby Huntingtona stosuje się dwie pary starterów: pierwsza HD1/HD3 flankuje rejon genu obejmujący powtórzenia CAG, a druga para Hu3/HD1 flankuje rejon powtórzeń CAG i CCG. Analiza przyległego polimorficznego obszaru CCG jest głównie stosowana w przypadkach gdy badanie z pierwszą parą starterów wykazuje obecność tylko jednego prawidłowego fragmentu. Taki wynik może wskazywać, że osoba poddająca się badaniu jest homozygotą dla obszaru powtórzeń CAG lub też, że drugi allel genu nie uległ amplifikacji z powodu dużej ekspansji. Dodatkowa analiza obszaru zawierającego powtórzenia CCG pomaga, w większości przypadków, ustalić jaki jest rzeczywisty genotyp osoby badanej.

Ponadto istnieje możliwość wykonania analizy molekularnej opartej na reakcji RP-PCR (Repeat Primed PCR), w której stosuje się trzy startery w tym jeden wyznakowany fluorochromem oraz drugi zawierający sekwencję komplementarną do sekwencji powtórzonej (CAG)n. Modyfikacja ta umożliwia pośrednią i tylko jakościową (bez określenia liczby powtórzeń CAG) analizę regionu genu zawierającego sekwencję powtórzoną, która uległa ogromnej ekspansji, niewykrywalnej przy zastosowaniu klasycznej reakcji PCR.

W obrazie rozdziału elektroforetycznego produktów reakcji RP-PCR, w przypadku występowania patogennej mutacji, obserwuje się „drabinkę” pików, które odpowiadają amplikonom o różnej długości, różniącym się między sobą liczbą nukleotydów w sekwencjach powtórzonych - w HD ekspansja dotyczy trójnukleotydu CAG czyli amplikony będą się różniły między sobą liczbą 3 par zasad.

Oferta diagnostyczna Zakładu Genetyki obejmuje następujące kategorie badań genetycznych w kierunku HD:

• DIAGNOSTYCZNE - wykonywane w celu potwierdzenia lub wykluczenia klinicznej diagnozy choroby Huntingtona
• PRZEDOBJAWOWE - wykonywane na życzenie pełnoletnich osób z 50% jak i 25% ryzykiem zachorowania z rodziny, w której wcześniej potwierdzono HD na podstawie badań molekularnych (w rodzinie jest proband)
• PRENATALNE analiza DNA płodu jeżeli jedno z rodziców ma chorobotwórczy allel (poprzedzone analizą DNA matki i ojca)

BADANIA PRZEDOBJAWOWE I PRENATALNE POWINNY BYĆ KONIECZNIE POPRZEDZONE KONSULTACJĄ Z LEKARZEM GENETYKIEM KLINICZNYM W PROADNI GENETYCZNEJ.

OSOBA ROZWAŻAJĄCA PODDANIE SIĘ TAKIEMU BADANIU POWINNA MIEĆ MOŻLIWOŚĆ PODJĘCIA ŚWIADOMEJ DECYZJI I WIEDZĘ O KONSEKWENCJACH PŁYNĄCYCH ZE SWEGO WYNIKU TESTU GENETYCZNEGO.

Dokumentacja niezbędna do wykonania badania: skierowanie, wskazania do badania i wypełniony formularz świadomej zgody na badania genetyczne - formularze są dostępne na stronie internetowej www.ipin.edu.pl

W celu zapewnienia i utrzymania wysokich standardów diagnostyki genetycznej HD Pracownia Molekularnych Podstaw Chorób Neurodegeneracyjnych bierze udział w międzynarodowej corocznej kontroli jakości organizowanej przez EMQN (European Molecular Quality Network - Molekularna Europejska Sieć Jakości - www.emqn.org). Ocenie podlega zarówno jakość badań jak i interpretacja otrzymanych wyników, pozytywna weryfikacja Pracowni jest uhonorowana i udokumentowana Certyfikatem Jakości EMQN.

Ponadto Pracownia w swoich procedurach diagnostycznych w kierunku chorób neurodegeneracyjnych stosuje międzynarodowe wytyczne odnoszące się do warunków przyjmowania próbek biologicznych do badania, dokumentacji medycznej w postaci wymaganych formularzy i wystawiania wyników testów genetycznych.

Aktualne wytyczne dotyczące leczenia farmakologicznego pacjentów z chorobą Huntingtona

Grzegorz Witkowski

W okresie ostatnich dwóch lat w literaturze medycznej opublikowano kilka istotnych doniesień, których celem było usystematyzowanie wiedzy na temat farmakoterapii choroby Huntingtona. Na podstawie ankiet przeprowadzonych wśród najlepszych specjalistów europejskich zaproponowano algorytmy leczenia farmakologicznego głównych objawów choroby Huntingtona: pląsawicy, depresji, objawów obsesyjno-kompulsyjnych i drażliwości. W lecie 2012 roku opublikowane zostały wytyczne Amerykańskiej Akademii Neurologii dotyczące farmakoterapii ruchów mimowolnych. Przy ich formułowaniu uwzględniono wyniki badań klinicznych przeprowadzonych w okresie ostatnich 15 lat z wykorzystaniem takich leków jak tetrabenazyna, amantadyna, riluzol, koenzym Q10, kreatyna.

W niniejszej prezentacji przedstawione zostanie krótkie podsumowanie tych doniesień i omówione będą możliwości leczenia farmakologicznego choroby Huntingtona.

System Balansis w badaniach i rehabilitacji zaburzeń równowagi

Maria Rakowicz, Leszek Czerwosz

System Balansis służy do badania i rehabilitacji osób z zaburzeniami równowagi i koordynacji ruchów ciała. Zaburzenia te występują w przewlekłych chorobach neurodegeneracyjnych w wyniku uszkodzenie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, takich jak ataksja móżdżkowo-rdzeniowa (SCA), choroba Huntingtona (HD), stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, a także u ludzi w starszym wieku. Zaburzenia kontroli postawy i koordynacji ruchów kończyn związane są z postępującym uszkodzeniem integracji układów somatosensorycznego, przedsionkowego i kontroli wzrokowej. Zachowanie równowagi i koordynacja mają pierwszorzędne znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania człowieka w domu i w pracy. Badania posturograficzne przeprowadzone u 22 przedobjawowych pacjentów z HD wykazały ewidentne wahania postawy w porównaniu z grupą kontrolną. U 36 pacjentów objawowych z HD największe różnice stwierdzano dla średniej prędkości ruchu środka nacisku stóp (COP) przy oczach otwartych i zamkniętych. Zarejestrowane odchylenia na posturografie korelowały ze skalą ruchową UHDRS i ocenione zostały jako obiektywne, ilościowe pomiary zaburzeń ruchowych postawy w HD.

Wyniki badań przeprowadzonych przez autorów na polskim posturografie Pro-Med® u 30 przedobjawowych osób z SCA1 i SCA2 w porównaniu z ich rodzicami i krewnymi oraz zdrowymi osobami stanowią podstawę do określenia modelu zaburzeń koordynacji postawy w stadium przed wystąpieniem ataksji chodu i pojawieniem się upadków. Opracowywany program komputerowy systemu Balansis związany jest z projekcją obrazów i scen wirtualnej rzeczywistości - jako sposobu stymulacji i aktywizacji pacjenta w trakcie ćwiczeń lub/i pomiarów. Na podstawie oglądanej sceny wirtualnej rzeczywistości osoba badana ma może określić swoje aktualne położenie, z możliwością jego korygowania. Jest to rozszerzenia idei wzrokowo - ruchowo - przestrzennego sprzężenia zwrotnego (bio-feedback).

System Balansie „dla każdego” to komputer i prosta platforma do ćwiczeń w celu prowadzenia rehabilitacji w domu chorego pod zdalną - telemedyczną kontrolą zakładu rehabilitacji prowadzącego pacjenta za pośrednictwem sieci Internet.

Prowadzenie codziennej rehabilitacji komputerowej w domu uaktywni niepełnosprawnych pacjentów z zaburzeniami funkcji ruchowych i poznawczych. Ma to szczególne znaczenie dla osób mieszkających w małych miejscowościach z trudnym dostępem do ośrodków rehabilitacji.

Zaburzenia oddychania w czasie snu w chorobie Huntingtona

Jakub Antczak

Zaburzenia oddychania w czasie snu dotykają kilka 4% procent osób z populacji generalnej. Objawiają się one występowaniem bezdechów sennych, obniżeniem zawartości tlenu we krwi w czasie snu i wielokrotnymi nocnymi wybudzeniami. W ciągu dnia, ich konsekwencją jest senność i osłabienie uwagi i innych funkcji poznawczych oraz depresja. Długofalowo występujące bezdechy przyczyniają się do rozwoju nadciśnienia tętniczego, udaru mózgu i zawału serca. Wg wstępnych wyników przeprowadzonych badań w naszym Instytucie, zaburzenia oddychania w czasie snu są bardzo częste w zaawansowanej postaci choroby Huntingtona. Dotychczas przebadano osiem osób, z których sześć wykazało średnio lub znacznie nasilone zaburzenia oddychania w czasie snu. Średni wiek badanych wynosił 61.0 ±16.6 lat, średnie nasilenie objawów ruchowych wg UHDRS 62.6 ± 15.3 punktów, a średnia liczba powtórzeń wynosiła 43.7 ±8.6. Przyczyną tak dużego rozpowszechnienia zaburzeń oddychania może być osłabienie pracy mięśni oddechowych lub uszkodzenie ośrodka oddechowego w pniu mózgu w przebiegu choroby Huntingtona. Kontynuacja naszego badania u większej liczby chorych może przynieść korzyści pacjentom. Zaburzenia oddychania w czasie snu mogą być skutecznie leczone za pomocą aparatu CPAP. W literaturze medycznej opisano jedną pacjentkę z chorobą Huntingtona, u której wdrożenie aparatu CPAP przyniosło poprawę snu nocnego i funkcji poznawczych.

Rehabilitacja logopedyczna u osób z HD

Janusz Konopacki

Choroba Huntingtona utrudnia niektóre funkcje mózgu ograniczając możliwości i wydolności organizmu. Ze względów społecznych niezmiernie dotkliwe są utrudnienia procesów myślowych i procesów komunikatywnych gdyż prowadzą one do wyalienowania społecznego osoby dotkniętej chorobą. Chorobie towarzyszą ogólne zaburzenia ruchowe, w tym utrudnienia w wykonywaniu ruchów artykulacyjnych oraz trudności manualne.

Biorąc pod uwagę specyfikę choroby oraz jej postępujący charakter wydaje się, że dobrze zaplanowana i profesjonalne prowadzona rehabilitacja logopedyczna może stanowić dla chorych pewną szansę. Nie przywróci zdrowia, lecz może przedłużyć pozytywne funkcjonowanie.

Istotą rehabilitacji logopedycznej chorych z chorobą Huntingtona powinno być, aktywizowanie struktur korowych w celu spowolnienia procesów zanikowych. Pobudzeniu powinna podlegać jak największa liczba ośrodków korowych. Wychodząc z tego założenia rehabilitacja logopedyczna powinna być prowadzona w następujących kierunkach:

1. Stymulacja dialogu
2. Usprawnianie sterowania mięśniami artykulacyjnymi, fonacyjnymi i oddechowymi
3. Ćwiczenia leksji
4. Ćwiczenia motoryki jako działania wspomagające artykulację
5. Opracowanie alternatywnych sposobów porozumiewania się

Zaburzenia metabolizmu energetycznego w chorobie Huntingtona - znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne

Jolanta Krzysztoń Russjan

Identyfikacja nowych biomarkerów jest podstawą wdrażania nowego stylu, tj. spersonalizowanej opieki medycznej, który oferuje indywidualne podejście do pacjenta w leczeniu trudnych jednostek chorobowych. Markery biologiczne (biomarkery) są używane w diagnostyce chorób od ponad 50-u lat, mają olbrzymią wartość kliniczną, naukową i stanowią podstawę poszukiwania nowych leków, czy nowych strategii leczenia.

Biomarker powinien odzwierciedlać specyficzną cechę, której zmiana w organizmie jest bezpośrednio związana z procesem/procesami fizjologicznymi, których z kolei zaburzenie ma istotne znaczenie dla określonej choroby. Nowoczesne techniki umożliwiające pomiar zmian na poziomie komórkowym, czy molekularnym otwierają nowe możliwości, nie tylko diagnostyczne, ale również pozwalają odkryć nowe „cele” dla nowych leków, oraz umożliwiają precyzyjne prowadzenie badań nad nowymi lekami na etapie przedklinicznym. W poszukiwaniu biomarkerów podstawą są badania porównawcze procesów fizjologicznych osób z określoną jednostką chorobową oraz osób zdrowych. Pojawiające się różnice mogą dotyczyć zaburzeń tych procesów i być punktem wyjścia w opracowaniu biomarkerów diagnostycznych jak i w poszukiwaniach nowych leków.

Badania prowadzone z zastosowaniem modeli zwierzęcych choroby Huntingtona i ludzkich modeli komórkowych, pozwoliły na poznanie funkcji prawidłowej (HTT) i nieprawidłowej huntingtyny (mHTT). mHTT - produkt zmutowanego genu huntingtyny mHTT, zaburza wiele procesów fizjologicznych na poziomie komórkowym. Prawidłowe zaś funkcjonowanie neuronów jest efektem interakcji wielu białek, w tym prawidłowej huntingtyny. Prawidłowa huningtyna działa neuroprotekcyjnie, stymuluje wytwarzanie czynnika troficznego neuronów, BDNF, a także ułatwia transport pęcherzykowy wielu substancji biorących udział w transmisji sygnału pomiędzy synapsami neuronów kory mózgowej i prążkowia. Podczas tego procesu huntingtyna łączy się z białkami, np.: PACSIN1/syndapiną, syntaksyną, czy endofiliną A. Jakość tych interakcji zależy od długości fragmentu polimorficznego mHTT. mHTT zaburza transmisję sygnału prowadząc w efekcie stresu komórkowego do obumierania neuronów prążkowia. Terapie protekcyjne mają na celu minimalizację stresu komórkowego, wzrost poziomu czynnika BDNF i optymalizację transmisji sygnałów.

Huntingtyna jest białkiem wytwarzanym przez wszystkie komórki somatyczne, nie tylko w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), ale także poza OUN. Doniesienia z ostatnich kilku lat wskazują, że mHTT zaburza metabolizm energetyczny, tj. wytwarzanie energii, na poziomie komórkowym. Centrami energotwórczymi w komórce są mitochondria, zaś ich aktywność w komórce z mHTT jest wtórnie upośledzona, bowiem wykazano szereg nieprawidłowości w ich funkcjonowaniu jak również w procesach wytwarzania energii. Zaburzenia energetyczne w HD wiążą się także ze spadkiem masy mięśniowej i spadkiem poziomu aminokwasów rozgałęzionych (BCAA). Okazuje się także, że w innych chorobach neurodegeneracyjnych aktywność mitochondriów również jest upośledzona. Dlatego podjęto badania mające na celu znalezienie leków optymalizujących pracę mitochondriów. Chodzi o to, by leki te optymalizowały procesy wytwarzania energii i jednocześnie minimalizowały stres komórkowy. W badaniu w ramach projektu EHDN, prowadzonym we współpracy Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie w latach 2010 - 2012, wzięło udział 57 osób, w tym 29 osób w grupie HDG skupiającej osoby z nieprawidłowym allelem mHTT i 28 osób zdrowych (CG), stanowiących grupę kontrolną. Celem badania było określenie różnic w metabolizmie energetycznym (w tym w metabolizmie aminokwasów rozgałęzionych -BCAA- i stresie oksydacyjnym) w komórkach krwi, po porównaniu wyników uzyskanych dla grupy HDG i grupy kontrolnej CG. Badano zmiany 94 genów zaangażowanych w w/w procesy na poziomie transkrypcji.

Transkrypcja jest procesem przepisania informacji genetycznej zawartej w DNA (kwas deoksyrybonukleinowy) na informację w RNA ( kwas rybonukleinowy). Informacja zawarta w RNA jest bezpośrednim, funkcjonalnym odzwierciedleniem procesów biologicznych, przed kolejnym wyrażeniem tej zmiany na poziomie białka.

Wyniki badań uwidoczniły istotne statystycznie zmiany poziomów sześciu transkryptów, tj. (3-krotny) wzrost poziomu MAOB (monooksydazy B), 1,8-krotny wzrost TGM2 (transglutaminazy 2), (1,64krotny) wzrost poziomu SLC2A4 (transportera glukozy 4), (1,34-krotny) wzrost BCKDK (kinazy dehydrogenazy aminokwasów rozgałęzionych) oraz spadek poziomu (1.16-ktrotny) LDHA (dehydrogenazy mleczanowej) i (2,11-krotny) spadek poziomu BDNF (czynnika pochodznia mózgowego). Ponadto wyniki uzyskane z porównań zróżnicowanych grup HDG i CG potwierdziły w/w zmiany, a także uwidoczniły zmiany, także innych trakskryptów, zaangażowanych w metabolizm energetyczny: ACO2, ATP2A2, COX, CREBBP, LDHA, MAOB, MLH3, PPARG, PPARGC1A, PPRC1, UCP; w metabolizm BCAA: BCKDHA, BCKDHB, BCAT2, BCKDK i w różne procesy komórkowe (w tym stres komórkowy): AQP9, BDNF, CASP6, CBS, CD36, DCTN1, HIP1, HSPA5, HSPD, IL8, MTOR, RASA1, SOD, SLC2A4, SLC2A4RG, TGM2, TNF i UBE2K.

Przeprowadzone badania uwidoczniły zmiany na poziomie RNA poza OUN. Zmiany te powinny być zweryfikowane w kolejnych badaniach z udziałem większej liczby osób. Uwidocznione zmiany posłużą do dalszych badań z zastosowaniem modeli komórkowych nad metabolizmem energetycznym w poszukiwaniu substancji optymalizujących te zaburzenia.

Bezpłatne poradnictwo prawne w Polsce

Żaneta Frelkowska Bujak

Narastająca biurokratyzacja życia powoduje, że prawo staje się coraz bardziej skomplikowane i rozbudowane. Z roku na rok lawinowo rośnie liczba ustaw i rozporządzeń oraz aktów prawa miejscowego, co powoduje, iż nawet od prawników wymaga się specjalizacji a przeciętny obywatel tylko pozornie rozumie otoczenie prawne. Dopiero kontakt z prawnikiem pozwala zrozumieć, że porada prawna w życiu codziennym jest równie niezbędna jak wizyta u lekarza.

Oznacza to, że kontakt z prawnikiem powinien być łatwy i powszechnie dostępny. Wiele organizacji pozarządowych stara się uzupełnić brak powszechnej dostępności do usług prawniczych w Polsce tworząc punkty bezpłatnych konsultacji prawnych i obywatelskich ułatwiających skorzystanie z właściwego specjalisty. Od wielu lat w Polsce rozmawia się o uchwaleniu ustawy o powszechnej dostępności do usług prawniczych w formie bezpłatnych porad prawnych dla osób niezamożnych, jednak do dnia dzisiejszego - pomimo wielu zapewnień - prac nad ustawą jeszcze nie ruszył.

Stowarzyszenie Doradców Prawnych próbuje wspomóc obywateli wypełniając lukę i niedoskonałość rządowych rozwiązań.

Sesja III:  Niepełnosprawność - ograniczenia i adaptacja psychospołeczna

moderator sesji: Daniel Zielonka

Terapie eksperymentalne w chorobie Huntingtona - nowości Europejskiej Sieci Badań HD

Daniel Zielonka, Koordynator EHDN Polska

Choroba Huntingtona (HD) jest postępującym schorzeniem neurodegeneracyjnym warunkowanym mutacją w jednym genie o nazwie HTT. Pomimo faktu iż gen został zidentyfikowany 20 lat temu nadal nie istnieje metoda przyczynowego leczenia tej choroby. Początkowo po identyfikacji genu wydawało się iż terapia genowa powstanie w niedalekiej przeszłości jednak na drodze do jej stworzenia i skutecznego wprowadzenia do organizmu osoby dotkniętej mutacją tego genu HTT stanęły przeszkody których do dnia dzisiejszego nie udało się pokonać. Pomimo tego cały czas trwają intensywne prace nad leczeniem przyczynowym HD i wydaje się iż skuteczne leczenie jest już naprawdę blisko.

Rozwojowi terapii eksperymentalnej sprzyja fakt istnienia testów genetycznych umożliwiających diagnostykę osób przedobjawowych. Wydaje się że dzięki temu będzie istniała możliwość stosowania terapii genetycznej już u osób które nie maja jeszcze objawów HD a zidentyfikowano u nich mutację. Ponadto badania obserwacyjne jak REGISTRY w Europie i COHORT w Ameryce Północnej a w przyszłości Enroll-HD na całym Świecie zrzeszające znaczną liczbę pacjentów ochotników umożliwią poznanie naturalnego przebiegu HD i wprowadzenie leczenia w najbardziej odpowiednim momencie.

Obecnie wydaje się iż produkt zmutowanego genu HTT wywołuje uszkodzenie komórki na 2 poziomach. Już na poziomie mRNA a potem na poziomie białka zwanego huntingtyną. W związku z tym obecne dążenia do zahamowania szkodliwego wpływu mutacji w genie HTT idą w 2 kierunkach. Po pierwsze zahamowanie szkodliwego wpływu mRNA na komórkę a następnie zahamowanie takiegoż wpływu huntingtyny. Aby zahamować szkodliwy wpływ już samego mRNA a zarazem białka huntingtyny stosuje się dwie metody wyciszania RNA. Pierwsza z nich to użycie oligonukleotydów antysensownych czyli cząsteczki jednołańcuchowego DNA bedącego komplementarnym do mRNA które ma zostać wyciszone poprzez utworzenie hybrydy złożonej z DNA i RNA i degradowanej przez RNazę H. Druga natomiast to mały interferencyjny RNA (siRNA) czyli podwójna spirala RNA łącząca się z białkiem (Dicer) i wiążąca mRNA uniemożliwiając dalsze jego przetwarzanie. Obydwie metody leczenia wydają się być skuteczne w badaniach na komórkach, choć jak wykazano na modelu mysim całkowite „wyciszenie” produkcji huntingtyny powoduje śmierć tych zwierząt. Obecnie trwają prace nad selektywnym wyciszeniem nieprawidłowego allelu.

Działania na samo białko sprowadzają się do jego unieczynniania i usuwania na różne sposoby. Stosuje się między innymi przeciwciała mające powinowactwo do agregatów złożonych ze zmutowanej huntingtyny, ponadto zmienianie funkcji białek które są włączone w proces agregacji lub przetwarzania zmutowanej huntingtyny.

Kolejny problem jaki stoi przed badaczami to metoda wprowadzenia leku do komórek najbardziej dotkniętych patologią w przebiegu HD a zatem do komórek mózgu. U myszy nie stanowi to aż tak dużego problemu bowiem mózg jest na tyle niewielkich rozmiarów iż po punktowym wstrzyknięciu leku uzyskuje się jego znakomitą dystrybucję w mózgowiu. Czym większy jest mózg tym trudniej o równomierne rozprowadzenie leku pomiędzy komórkami mózgowia. Obecnie rozważa się różne możliwości dostarczenia leku po pierwsze poprzez wprowadzenie go do miąższu mózgu, po drugie do płynu mózgowo-rdzeniowego, po trzecie za pomocą wektorów (wirusy, liposomy) poprzez podanie do krwi pacjenta. Podanie do płynu mózgowo-rdzeniowego wydaje się obecnie obiecującym sposobem wprowadzania leku do organizmu pacjenta.

Badaniom nad możliwościami leczenia sprzyjają duże badania obserwacyjne. W bieżącym roku rozpocznie się duże badanie obserwacyjne będące kontynuacją badania REGISTRY które obecnie jest prowadzone. Nowe badanie będzie się nazywało Enroll-HD i otworzy nowe możliwości uczestnictwa pacjentom, osobom przedobjawowym i ich rodzinom.

Sesja IV:  Pomoc i wsparcie rodzin dotkniętych chorobą

moderator sesji: Danuta Lis

Co warto przenieść z innych stowarzyszeń do Polskiego Stowarzyszenia Choroby Huntingtona?

Jerzy Marcinkowski

Współcześnie coraz częściej podkreśla się postulat, ażeby medycyna stawała się coraz bardziej holistyczna, czyli ujmowała człowieka, jako jednostkę bio-psycho-społeczną. Chodzi o to, że w terapii ważna jest nie tylko sfera biologiczna, czyli cielesna, ale także sfera psychiczna oraz sfera społeczna, czyli funkcjonowanie chorego w społeczeństwie. Powstają min. towarzystwa naukowe zawierające w swej nazwie słowo „holistyczne”, jak np. „Polskie Towarzystwo Terapii Manualnej w Modelu Holistycznym”. Wziąwszy powyższe pod uwagę należy spojrzeć na stowarzyszenia samopomocowe pacjentów i ich rodzin oraz opiekunów - jak np. „Polskie Stowarzyszenie Choroby Huntingtona” –patrząc pod kątem, na ile są one holistyczne, czyli zajmują się chorym całościowo. Zazwyczaj na stowarzyszenia pacjentów spogląda się jak na zajmujące się rozwiązywaniem problemów bytowych chorych przewlekle. Oczywistym jest, że bardzo ważne są tutaj zagadnienia dot. tak istotnych problemów, jak np. kwestia uzyskiwania świadczeń rentowych, bądź renty socjalnej. Tak samo ważne są świadczenia refundowane przez NFZ, gdzie często tenże fundusz nie dostrzega bądź też dostrzega opatrznie niektóre problemy chorych przewlekle. Jednakowoż stowarzyszenia pacjentów spełniają także rolę terapeutyczną - co z całą mocą należy podkreślić. Chodzi oczywiście o terapię dokonującą się w obrębie sfery psychicznej i społecznej.

Chorowanie przewlekłe z towarzyszącą niepełnosprawnością, która z czasem się pogłębia, obciąża sferę psychiczną i powoduje zaburzenia w społecznym funkcjonowaniu, nie tylko wśród chorych na chorobę Huntingtona, ale także u ich opiekunów. Zostało to opisane w szeregu prac. Opiekunowie przewlekle chorych, jak i sami chorzy, ponoszą z czasem uszczerbek na zdrowiu psychicznym. I tutaj należy zauważyć, jak dobroczynne są spotkania chorych i ich opiekunów w Grupach Wsparcia. Dobroczynne poprzez to, że następuje wymiana poglądów pomiędzy uczestnikami takich spotkań. Chory, bądź jego opiekun, opowiadając historię swojej choroby i znajdując słuchaczy uważnie wsłuchujących się w jego problemy, uzyskuje wsparcie psychiczne. To jest ta niezwykle cenna interakcja pomiędzy chorymi, ich opiekunami oraz lekarzami i psychologami - o ile uczestniczą w takich spotkaniach. Aby dobitnie wyjaśnić omawianą problematykę przyjrzyjmy się całkowicie innej i zupełnie nie związanej z chorobą Huntingtona terapii uzależnienia od alkoholu. Przecież w leczeniu tego uzależnienia nie mają istotnego znaczenia leki psychotropowe, a w zasadzie znaczące jest tylko czynne i powtarzane uczestnictwo w spotkaniach grup anonimowych alkoholików. Najbardziej leczącym jest tutaj możliwość wsłuchiwania się chorych w problemy przedstawiane przez innych chorujących na tą samą chorobę. Jeszcze raz podkreślam, że został tutaj użyty całkowicie nie związany z etiopatogenezą choroby Huntingtona problem uzależnienia od alkoholu. Ale jedno jest tutaj wspólne: sfera psychiczna i społeczna chorujących przewlekle. Jeśli przeto chory, bądź jego opiekun postrzega wyraźnie bardzo zbliżone problemy w funkcjonowaniu innego chorega bądź jego opiekuna - to takie wzajemne wysłuchiwanie się ma pozytywną siłę sprawczą poprawy stanu zdrowia psychicznego i zdrowia społecznego.

Powyższe kwestie można również zaobserwować studiując strony internetowe, forum tematyczne pacjentów i ich rodzin. Wymiana informacji i wzajemna pomoc może wiele zdziałać dobrego, choć niekontrolowane forum może przybrać niekorzystną wymianę zdań. Spotkania może moderować osoba z doświadczeniem, szczególnie, gdy wskazuje to na delikatność sfery psychicznej w kwestii informowania o istocie choroby, jak i poruszanym szeregu innych problemów z obszaru zdrowia.

Coraz liczniejsza jest produkcja różnych filmów zebranych wokół problematyki choroby Huntingtona, które dostępne są także w YouTube oraz na Facebooku i Twisterze. Jest to pożądany kierunek w rozwoju stowarzyszeń i kontaktów międzyludzkich w międzynarodowym wymiarze, ale temat jest ten sam. Dobrze byłoby, aby filmy te były z tłumaczeniami na różne języki, co znosiłoby bariery językowe, a przez to zwiększało możliwości wglądu w rozwiązywania problemów chorych i ich opiekunów globalnie. Powstałe organizacje międzynarodowe i związki grup młodzieżowych wskazują, jak istotne i silne mogą być działania, na rzecz tej samej sprawy.

Inhibicja białka HDAC4 jako nowa strategia terapeutyczna w chorobie Huntingtona

Michał Mielcarek, Dept. Medical and Molecular Genetics, King’s College London, London, SE1 9RT, UK

Pląsawica Huntingtona (HD) jest uwarunkowaną genetycznie chorobą centralnego układu nerwowego, zaliczaną do schorzeń neurodegeneracyjnych. Na poziomie molekularnym jedną z typowych cech postępu choroby jest ogólne rozregulowanie transkrypcji. Proces transkrypcji jest w normalnych warunkach kontrolowany przez czynniki epigenetyczne między innymi deacetylazy histonów HDAC. W związku z tym zasadnym jest testowanie inhibitorów HDAC jako możliwych leków. HDAC4 oddziałuje z białkiem huntingtyny w cytoplaźmie, a siła tego oddziaływania zależy od długości polyglutamin. Ponadto genetyczna redukcja ekspresji białka HDAC4 powoduje opóźnienie tworzenia agregatów huntingtyny z równoczesnym ustabilizowaniem transkryptcji BDNF do normalnego poziomu, oraz pozytywnie wpływa na przekaźnictwo synaptyczne w mysich modelach HD. Redukcji ekspresji białka HDAC4 towarzyszyła ogólna poprawa koordynacji ruchowej, wskaźników neurologicznych oraz wydłużenie długości przeżycia.

Nasze wyniki pokazują kluczową rolę cytoplazmatycznej agregacji białka huntingtyny w rozwoju patologii HD oraz stwarzają nowe możliwości terapeutyczne.

Wirtualna neuro-rehabilitacja

Arkadiusz Szklarczyk, Maria Rakowicz, Leszek Czerwosz, M. Kruszyński

Wirtualna rehabilitacja (VR) to innowacyjna forma terapii z wykorzystaniem sensorów ruchu, technologii komputerowych oraz gier medycznych. Badania naukowe potwierdzają skuteczność kliniczną VR w terapii ch. neurologicznych, jako uzupełnienie tradycyjnej rehabilitacji. Aplikacje VR są pozytywnie odbierane przez pacjentów ze względu na interaktywną i wciągającą formę oraz możliwość ćwiczenia w domu. W naszej prezentacji skupimy się na możliwościach systemu NeuroForma, rozwijanego przez polską spółkę technologiczną Titanis. Pacjent widzi na monitorze i kontroluje wykonywane przez siebie ćwiczenia, a wykonanie jest obiektywnie mierzone. Ćwiczenia są mini-grami, ich przebieg i rezultat bezpośrednio zależą od wybranych parametrów ruchowych i poznawczych. Zadania ćwiczeniowe pobierane są z biblioteki ćwiczeń i mogą być dopasowane do potrzeb pacjenta. Postępujące uszkodzenie prążkowia, w przebiegu choroby Huntingtona, wymaga długoterminowej, ukierunkowanej rehabilitacji ruchowo-poznawczej, także w domu. W systemie NeuroForma proponujemy innowacyjne ćwiczenia ruchowo-poznawcze, aktywujące jednoczasowo wiele ośrodków mózgowych. Prowadzimy badania naukowe, które mają sprawdzić przewidywaną synergię takich ćwiczeń a przez to zwiększoną skuteczność terapeutyczną.

W ramach systemu NeuroForma rozwijane są, między innymi, ważne dla terapii HD, ćwiczenia nacelowane selektywnie na poprawę koordynacji ruchów rąk i dłoni.

Jak dobrze spać w nocy w chorobie Huntingtona - kilka prostych zasad

Przedstawiamy „proste wskazówki, jak dobrze spać w nocy z chorobą Huntingtona” od prof. Jenny Morton, pochodzące z jej obszernego przeglądu badań naukowych na temat snu w pląsawicy Huntingtona.

Prof. J. Morton dokonała przeglądu tego, co wiemy o problemach ze snem w chorobie Huntingtona.

Problemy ze snem i utrata rytmu dobowego są w HD powszechne, ale potencjalnie da się nad nimi zapanować. Poniżej na bazie tego, co wiemy o zaburzeniach snu w HD oraz zaleceń wypływających z ogółu badań nad snem, mamy przyjemność przedstawić kilka prostych wskazówek prof. Jenny Morton, jak dobrze spać w nocy w chorobie Huntingtona.

Wskazówki prezentujemy Państwu dzięki uprzejmości Elsevier Science na podstawie pracy naukowej A. J. Morton „Circadian and sleep disorder in Huntington`s disease" - Zaburzenia rytmu dobowego i snu w chorobie Huntingtona, która ukazała się w czasopiśmie naukowym Experimental Neurology (2012). Opracowanie to jest przeznaczone wyłącznie do celów informacyjnych i nie może być wykorzystywane jako źródło wskazań medycznych. W razie problemów ze snem prosimy kontaktować się ze swoim lekarzem.

Proste zasady - choroba Huntingtona, jak dobrze spać w nocy

Pora spania i drzemki

1. Wyznaczcie porę spania nocnego i udajcie się do łóżka w ciągu plus/minus 30 min. od tego czasu.
2. Wyznaczcie porę wstawania, która powinna być po 8 godz. od pójściu do łóżka. Weźcie pod uwagę fakt: aby się obudzić, prawdopodobnie będzie trzeba nastawić budzik. Kiedy budzik zadzwoni, powinniście wstać z łóżka, nawet jeżeli wciąż odczuwacie zmęczenie. Prawdopodobnie upłynie kilka tygodni zanim przyzwyczaicie się do stałych pór „zasypiania” i „wstawania”. Dopóki schemat spania się nie utrwali, dotrzymujcie tych pór nawet w weekendy.
3. Wytwórzcie sobie schematy określonych czynności przed pójściem do łóżka, które pomogą Warn zasnąć (patrz: „przygotowanie się przed pójściem do łóżka”).
4. Unikajcie drzemek w ciągu dnia. Jeśli czujecie się senni, zróbcie coś innego: idźcie na spacer, pozmywajcie naczynia, weźcie prysznic. Jeśli już musicie się zdrzemnąć, ograniczcie drzemkę do 30 - 40 min. i nastawcie budzik, aby pomógł Wam wstać.

Ćwiczenia

Ćwiczcie normalnie w ciągu dnia, ale nie wykonujcie forsownych ćwiczeń na 2 godziny przed porą snu.

Jedzenie i picie

1. Nie pijcie żadnej kawy później niż 4 godziny po wstaniu z łóżka (np. jeśli wstajecie o godz. 7, nie pijcie kawy po godz. 11).
2. Nie pijcie żadnego alkoholu na 2-3 godziny przed snem (jeśli chodzicie spać o godz. 23, najlepiej nie pić alkoholu po godz. 20-21).
3. Starajcie się jeść ostatni pełny posiłek co najmniej 4 godziny przed snem.
4. Przed pójściem spać zjedzcie lekką przekąskę. Pomocne mogą być produkty zawierające tryptofan, jak np. mleko, jogurt, jajka, mięso, orzechy, fasola, ryby i ser (szczególnie bogate w tryptofan są sery cheddar, gruyere i szwajacarski). Można także wypić ciepłe mleko z miodem lub zjeść banana.
5. Unikajcie palenia papierosów i żucia tytoniu na co najmniej 1-2 godz. przed snem.

Jeśli palicie, ograniczcie papierosy/tytoń. Nikotyna to silna substancja psychoaktywna przyśpieszająca bicie serca, podwyższająca ciśnienie tętnicze i stymulująca czynność mózgu. Człowiek uzależniony od nikotyny może budzić się przez jakiś czas w nocy, w efekcie jej odstawienia. Nie ulega wątpliwości, że rzucenie palenia przyniesie Wam również inne korzyści zdrowotne.

Łóżko

1. Powinno być używane wyłącznie do spania, czytania i uprawiania seksu! Żadnej pracy w łóżku - Żadnego oglądania telewizji - Żadnego grania w gry komputerowe
2. Powinno być wygodne. Może się to wydawać oczywiste, ale jeśli łóżko jest zbyt twarde lub zbyt miękkie, nie wyśpicie się. Jeśli w ciągu ostatnich dziesięciu lat nie kupiliście nowego materaca, zastanówcie się, czy nie czas na nowy. Jeśli macie bóle stawów lub zimno Wam w nocy, używajcie raczej kołdry o wysokiej skali ciepła niż wielu warstw koców, które mogą być ciężkie. Jeśli w środku nocy jest Warn gorąco, spróbujcie użyć dwóch cieńszych kołder, żeby jedną można było zrzucić w nocy. Jeśli dzielicie z kimś łóżko i oboje macie zaburzony sen, spróbujcie używania oddzielnych prześcieradeł i kołder, abyście nie musieli walczyć ze swoim partnerem o przykrycie.

Sypialnia

Powinna być: chłodna (18-20 °C), ale nie zimna; z dobrą wentylacją; jak najciemniejsza; jak najcichsza. W sypialni nie powinien znajdować się komputer ani telewizor.

Jeśli tak nie jest, należy upewnić się, że są kompletnie wyłączone (tak, aby nie świeciła się żadna lampka).

Telefon komórkowy powinien być wyłączony i zostawiony w innym pokoju, zanim pójdziecie spać.

Przygotowanie się do spania

1. Stwórzcie sobie rytuał przygotowujący Was do spania, np.: wyłączyć komórkę, zjeść jakąś przekąskę, wypuścić kota, umyć zęby, położyć się do łóżka, przez kilka minut czytać książkę. Albo: wyprowadzić psa, wyłączyć komórkę, wziąć kąpiel, umyć zęby, położyć się do łóżka, przez kilka minut czytać książkę.
2. Zmartwienia - nie bierzcie do łóżka zmartwień. Starajcie się nie myśleć o pracy, szkole, codziennym życiu czy chorobie, kiedy leżycie już w łóżku. Jeśli macie zwyczaj wiecznie się martwić, spróbujcie martwić się „czynnie” w godzinach późno popołudniowych lub wczesno wieczornych. Sporządźcie sobie listę rzeczy, które Was martwią i zdecydujcie, z którymi da się coś zrobić następnego dnia. Stwórzcie dla nich plan działania. Pozostałe zostawcie na liście na później.

Nie martwcie się o to, że nie możecie zasnąć. Człowiek może wytrzymać bez snu zadziwiająco długo, a jeden dobry sen pozwala często przywrócić równowagę. Wbrew temu, co się powszechnie myśli, od bezsenności się nie umiera. Może Was ona wprawić w zły nastrój, a na dłuższą metę może zaszkodzić zdrowiu, ale nie zabije Was. Nie wiadomo do końca, ile snu jest niezbędne do życia, ale dużo mniej, niż ma go przeciętna osoba cierpiąca na bezsenność. Dlatego też zamartwianie się problemami ze snem nie ma sensu - tylko jeszcze więcej Warn zaszkodzi.

Pamiętajcie, że jeśli nie możecie zasnąć i tak możecie odpoczywać. Jedną z najważniejszych funkcji snu jest pozwolenie ciału na odpoczynek. Gdy śpimy, nasze serce znacząco zwalnia. Samo tylko spokojne leżenie powoduje spadek rytmu bicia serca. Więc nawet, jeśli spędzacie w łóżku 8 bezsennych godzin, zawsze to lepiej niż zostać na nogach i kręcić się po domu, denerwując się, że nie możecie zasnąć.

Zasypianie i utrzymanie snu

Ułóżcie się w Waszej ulubionej pozycji do spania o ustalonej porze. Jeśli nie zaśniecie w przeciągu 15-20 minut, nie musicie pozostawać w łóżku, dalej usiłując zasnąć. Jeśli chcecie, wyjdźcie z łóżka, ale jeśli już wstajecie, powinniście wyjść z sypialni. Możecie spokojnie usiąść i poczytać, posłuchać muzyki, napić się czegoś lub zjeść małą przekąskę, zająć się czymś po cichu, (np. krzyżówką, czy też wziąć prysznic).

• Nie zajmujcie się pracą przyniesioną z biura
• Nie zajmujcie się pracami domowymi
• Nie oglądajcie telewizji
• Nie grajcie na komputerze
• Nie sprawdzajcie poczty e-mail
• Nie odsłuchujcie poczty głosowej

Po około 20 minutach wróćcie znów do łóżka.

Należy pamiętać, że czas na sen zaczyna się o ustalonej stałej porze spania. Jeśli nie możecie spać, nie powinniście przesuwać do przodu czasu wstawania. Wstawać powinniście zawsze po 8 godzinach od momentu pójścia do łóżka.